¿Es la esterilidad una enfermedad?

La OMS define enfermedad como “cualquier desviación o interrupción de una estructura o función de parte, órgano o sistema o combinación de ellos dentro del organismo, que se caracteriza por un conjunto de signos o síntomas cuya etiología, patología y pronóstico pueden ser conocidos o desconocidos”. Esterilidad e Infertilidad se consideran como enfermedades
Aproximadamente el 15% de la población en edad fértil buscará en algún momento de su vida en pareja consejo o ayuda médica. En la actualidad asistimos a un crecimiento de este porcentaje debido a una serie de circunstancias sociales y ambientales que han hecho que se retrase la planificación familiar y empeore la calidad reproductiva.

¿Cuándo hacer el diagnóstico de Esterilidad?

A no ser que existan razones previas que lo indiquen antes, en una pareja que lleva más de un año buscando embarazo, se deben iniciar las pruebas para diagnosticar su causa y proponer medidas terapéuticas.
Un estudio previo se debería hacer cuando la mujer tenga más de 35 años o exista una historia de alteraciones del ritmo menstrual o el antecedente o sospecha de patología uterina, tubárica o de endometriosis.

¿En qué consiste el estudio básico de esterilidad?

El estudio consistirá en la realización de una historia clínica completa, una historia menstrual, un examen general, un consejo preconcepcional y un asesoramiento coital.
El examen debe hacerse a los dos miembros de la pareja.

Durante el tiempo que dure el estudio de esterilidad se deben tener en cuenta medidas costo-efectivas, lo menos invasivas posibles y de acuerdo con el deseo de los dos miembros de la pareja. Las causas de esterilidad son variadas y, en gran proporción, múltiples. Esto implica casi siempre a los dos miembros de una pareja.

Las pruebas que incluye el estudio de esterilidad son:

• Examen ginecológico y citología. 
• Ecografía de útero y ovarios
• Seminograma básico
• Radiografía de trompas (histerosalpingografía)
• Estudio hormonal y de reserva ovárica
• Serologías

En casos donde se sospecha otra alteración y han fracasado otros tratamientos de fertilidad, se pueden realizar otras pruebas como:

• Estudio hormonal avanzado
• Cultivos cervicales o vaginales
• Histeroscopia
• Seminograma avanzado y test de fragmentación del ADN espermático
• Estudio de alteraciones de la coagulación

Acrónimos y abreviaturas usadas en Fertilidad

Es común en Medicina el empleo de acrónimos, con los que los pacientes no están muchas veces familiarizados y se confunden. Los utilizamos con demasiada frecuencia en nuestras historias clínicas y en nuestros informes. La reproducción humana también los explota. Todas ellas se denominan genéricamente técnicas de reproducción asistida (TRA):

• Inseminación artificial conyugal intrauterina (IAC-IU), 
• Inseminación artificial con semen de donante (IAD)
• Fecundación in vitro (FIV) 
• Microinyección espermática (ICSI)
• Microinyección con espermatozoides morfológicamente seleccionados (IMSI)
• Transferencia de embriones (TE).
• Donación de ovocitos (OVODON)

¿Qué es la inseminación artificial (IA)?

A grandes rasgos, la IA consiste en la introducción del semen capacitado dentro del útero, por eso también se llama inseminación intrauterina (IU). Dependiendo de si procede del propio cónyuge o si es de un donante, distinguimos la IA conyugal (IAC) de la IA de donante (IAD).
Hemos utilizado la palabra capacitado, que es una parte importante en esta TRA. En efecto, para que un espermatozoide adquiera la facultad para atravesar la membrana que rodea al óvulo, para fecundarlo, antes debe experimentar unas modificaciones bioquímicas en la parte más distal de su cabeza, en una región llamada acrosoma. Este fenómeno ocurre naturalmente cuando transitan por el cuello uterino y es lo que se imita en el laboratorio antes de depositarlos dentro de la cavidad uterina. Algunas veces lo empleamos como método diagnóstico, se le llama entonces test de capacitación, y nos sirve para valorar si el semen de un paciente es válido para proponer o no una IAC.

¿Cuáles son las indicaciones de la IA?

Puede adivinarse que cualquier semen no reúne las condiciones para hacer una IAC. En cada Clínica o Unidad de Reproducción Humana se disponen de criterios para decidir si el seminograma, como se llama el análisis, es normal o tiene alguna alteración. También si es válido o no para hacer una IAC o incluso para una FIV o ICSI. Algunos centros disponen de sus propios criterios para definir los seminogramas, aunque muy pocos lo hacen, tienen que ser centros donde exista un investigador que lo haya publicado previamente en revistas especializadas. Por eso, la gran mayoría de los laboratorios de reproducción recurren a los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que van renovándose periódicamente. La última revisión es muy reciente y está disponible en Internet (http://whqlidoc.who.int/publications/2010/9789241547789_eng.pdf).

¿Qué resultado da la IAC?

Evidentemente, para que una IAC tenga éxito se necesita que la calidad seminal no esté demasiado deteriorada. Pero también es preciso que no exista obstáculo en la ovulación o en el transporte tubárico de los gametos (la trompa de Falopio es el enclave anatómico donde se produce la fecundación). Por esos motivos, es frecuente que se soliciten otras pruebas a las mujeres como la ecografía, algunas determinaciones hormonales o una radiografía de útero y trompas (histerosalpingografía).
Los porcentajes de éxito (embarazo) que se alcanzan con una IAC son variables dependiendo de la causa que lo ha indicado, pero oscilan entre un 15 y un 25% y no se suelen hacer más de cuatro intentos. Para mejorar su pronóstico se recurre en la mayoría de las ocasiones a la estimulación de la ovulación.

¿Qué son la fecundación in vitro (FIV) y la microinyección espermática (ICSI)?

Cuando se propone una FIV o una ICSI, en el laboratorio de reproducción se necesitan los dos gametos (ovocitos y espermatozoides) para realizar la fecundación, por eso se llama in vitro. Según los últimos datos recogidos por la Sociedad Española de Fertilidad, la tasa de embarazo por transferencia está cercana al 40%. Estas técnicas requieren del adiestramiento y acreditación del personal encargado (ginecólogos y embriólogos) y se planifican en una serie de pasos:

1. Desarrollo folicular: reclutamiento y crecimiento de uno o mejor varios folículos, las estructuras del ovario donde maduran los ovocitos. Se suele hacer con una medicación que contiene las hormonas femeninas naturales encargadas de esta misión, llamadas gonadotropinas y se controlan periódicamente con ecografía y análisis hormonal.

2. Obtención de los ovocitos: mediante punción a través de la vagina y guiada por ecografía, se puncionan los folículos y se aspira su contenido líquido (líquido folicular) donde sobrenadan los ovocitos. Aunque puede realizarse con anestesia local, en muchos centros se prefiere la sedación de la paciente para que ésta no sufra dolor en la punción.

3. Fecundación in vitro en sí: cada vez es más frecuentes la realización de la microinyección (ICSI) o su variante moderna con ampliación de la visión al microscopio y selección de los espermatozoides con mejor morfología (IMSI), que ya alcanzan las tres cuartas partes de los ciclos de nuestro país.

4. Transferencia de embriones (TE): Una vez fecundados los ovocitos, el embrión o embriones resultantes se transfieren dentro del útero en una maniobra parecida a la de la IA. Suelen programarse entre 2 a 6 días después de la punción folicular y aquellos que no son elegidos para la transferencia se criopreservan para otro intento. Los criterios para decidir cuáles se transfieren y cuáles se congelan son por ahora morfológicos, y cada centro de reproducción suele tener su propio baremo para catalogar su calidad. El número de embriones a transferir es motivo de controversia y genera incertidumbre en los pacientes. Por ley no está permitido la transferencia de más de tres embriones y por cuestiones éticas muchas veces se recomienda limitarlo a sólo uno, aunque eso limite los porcentajes de embarazos.

¿Qué es el Diagnóstico genético preimplantatorio?

El diagnóstico genético preimplantatorio (DGPI) se desarrolló como una técnica para averiguar el sexo de los embriones con una sonda que detectaba el cromosoma Y en las células embrionarias seleccionadas. Evidentemente, la determinación del sexo no es el propósito de esta técnica, sino la localización de defectos genéticos transmitidos por el cromosoma X y desde entonces su uso se ha expandido a otras enfermedades genéticas. Sin duda, el DGPI ha supuesto un extraordinario paso, tanto para el conocimiento del desarrollo embrionario como para la clínica de la esterilidad y la infertilidad.

Nicolás Mendoza
Clínica Margen, Granada