¿Qué es el síndrome del ovario poliquístico?

Se trata de una endocrinopatía, es decir, una enfermedad debida a al trastorno en el funcionamiento del ovario, que en la actualidad escapa del ámbito exclusivamente ginecológico, considerándose una enfermedad donde coexisten las alteraciones ginecológicas con los problemas metabólicos. Debido a la gran heterogeneidad de dicho síndrome, podemos encontrar diferentes cuadros clínicos, establecidos por las diferentes variantes hormonales, ecográficas y clínicas. Así pues, se habla de hasta cuatro maneras o fenotipos posibles de presentarse este proceso que comentaremos posteriormente.

Como apuntábamos, el síndrome del ovario poliquístico es la alteración hormonal más frecuente en la mujer, y se caracteriza por una elevación de andrógenos (hormonas masculinas), con otras manifestaciones hormonales variables.
Fundamentalmente, su origen radica en las condiciones hormonales existentes en la vida uterina, aunque también intervienen factores genéticos. Si el feto está expuesto a un ambiente hiperandrogénico padecerá el síndrome aunque no haya una predisposición genética.

¿Cómo se diagnostica el SOP?

Un acontecimiento importante a destacar es el que se produjo en mayo de 2003. Se celebró una reunión mundial de expertos en Rotterdam, donde se establecieron los criterios ahora vigentes para el diagnóstico de este síndrome: 
1. Trastornos en el ciclo menstrual: oligomenorrea y/o anovulación, es decir, el periodo (sangrado menstrual) se produce con menor frecuencia de lo normal o incluso se ausenta. 
2. Signos clínicos y/o bioquímicos de aumento de las hormonas masculinas (andrógenos).
3. Ovarios con apariencia ecográfica poliquística. 

Es necesaria la conjunción de dos de los tres signos o síntomas descritos para poder diagnosticar un síndrome del ovario poliquístico. Por tanto, la mera presencia de una imagen ecográfica “típica” de ovario poliquístico no es diagnóstica. Dicha imagen consta de ovarios grandes con múltiples folículos en desarrollo.

De acuerdo con estos criterios, se han establecido cuatro fenotipos, en función de los cuales variará el tratamiento y el seguimiento:
– Fenotipo A o clásico: aparecen los tres criterios mencionados.
– Fenotipo B o clásico sin criterios ecográficos: hiperandrogenismo y anovulación.
– Fenotipo C o SOP ovulatorio: criterios ecográficos e hiperandrogenismo.
– Fenotipo D o SOP sin hiperandrogenismo: criterios ecográficos y anovulación.

Además, puede resultar útil descartar otras enfermedades como la hiperplasia adrenal congénita, tumores secretores de andrógenos o síndrome de Cushing, así como realizar pruebas complementarias para la determinación de los niveles de testosterona A través de determinados métodos se puede determinar si la paciente que sufre un SOP también presenta alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono. Uno de los más utilizados en nuestro medio es el HOMA (del acrónimo inglés Homeostatic Model Assessment), una manera sencilla de determinar si existe resistencia a la insulina mediante el análisis en ayunas de la glucosa y la insulina. En caso de que se sospeche que pueda estar desarrollando una diabetes, se pedirán los análisis habituales para el diagnóstico de esta enfermedad.

¿Qué síntomas presenta?

Los síntomas más característicos del SOP son los derivados del exceso de hormonas masculinas (hiperandrogenismo) y de la falta de ovulaciones:

El hiperandrogenismo se manifiesta principalmente como un exceso de vello en la cara, pecho, abdomen, dedos de los pies y de las manos (hirsutismo). También son frecuentes el acné, la seborrea, la calvicie o el cabello débil. En casos de una gran secreción de andrógenos se puede llegar alcanzar un grado máximo de virilización (masculinización), presentando aumento de tamaño del clítoris, ausencia de las mamas, aumento de la masa muscular y voz grave.

La anovulación es un síntoma muy frecuente, provocado por un mal desarrollo de los folículos ováricos derivado del exceso de andrógenos. La clínica es la escasez de reglas, incluso su ausencia prolongada (amenorrea), alternado con sangrados anómalos.

La resistencia a la insulina es un proceso interno que complica el metabolismo y el estado de las arterias. En consecuencia, si no ha desarrollado enfermedad cardiovascular o diabetes, tiene pocas manifestaciones clínicas. Cuando es intensa y mantenida pueden aparecer unas lesiones verrugosas, aterciopeladas y muy oscuras en los pliegues de la piel, especialmente en la nuca, en la axila y en el pliegue submamario, llamadas acantosis nigricans.

La obesidad está presente en el 30-50% de las mujeres con SOP. Normalmente, se trata de una obesidad con distribución central “masculina”, esto es, un acumulo de grasa visceral y un índice cintura-cadera superior a 0,85.

¿Qué repercusiones sobre la fertilidad tiene?

Se calcula que entre el 30-50% de las mujeres con SOP presentan cierto grado de resistencia a la insulina. Estos problemas, que se observan con más frecuencia entre las pacientes obesas y agravan el cuadro de anovulación, ya que el aumento de de la insulina conlleva una mayor síntesis de andrógenos, lo cual dificulta el desarrollo folicular en los ciclos de estimulación de la ovulación. Esto hace que el SOP sea una de las causas más frecuentes de esterilidad. Además, el exceso de insulina predispone a un estado de mayor riesgo de trombosis (mayor formación de trombos venosos), lo que justifica la mayor frecuencia de abortos en estas pacientes.

Por tanto, las mujeres con SOP tendrán mayor dificultad para conseguir un embarazo sano, primero porque les cuesta quedarse, después porque son más frecuentes los abortos y algunas complicaciones (sobre todo la diabetes) que ocurren en él.

Sin embargo, padecer SOP no es sinónimo de tener mala calidad ovocitaria, esto es, si se utilizan tratamientos para favorecer la ovulación, es posible conseguir un embarazo sano.

¿Tiene alguna complicación a largo plazo?

El SOP se considera un problema de salud cuya afección va más allá de la esfera reproductiva de la mujer. La probabilidad de desarrollar diabetes mellitus tipo 2, diabetes gestacional, obesidad, dislipemia (anomalía de los lípidos y lipoproteínas de la sangre o cambios en su cantidad) y síndrome metabólico es mayor, y esto implica un incremento del riesgo cardiovascular y oncológico, sobre todo, en las obesas. En consecuencia, el SOP predispone a la hipertensión arterial, a la enfermedad vascular y al cáncer de endometrio.

Aunque algunas de estas alteraciones se explican por la obesidad o por la resistencia a la insulina, también existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres delgadas o sin resistencia a la insulina. Por otro lado, la resistencia a la insulina sí es la responsable de que aquellas mujeres que quedan embarazadas tengan más riesgo durante su gestación y parto, fundamentalmente derivadas del incremento de la diabetes gestacional.

Los fenotipos A y B son los que tienen un mayor riesgo de complicaciones metabólicas y cardiovasculares, siendo el fenotipo A, el más frecuente.  Debido a todas estas complicaciones, estas mujeres deben ser vigiladas, puesto que se pueden prevenir con revisiones periódicas.

¿Cómo se trata si quiero quedarme embarazada?

El tratamiento, en caso de desear un embarazo, incluye inducción de la ovulación, que puede conseguirse mediante el uso de medicamentos o el empleo de técnicas de reproducción asistida (TRA). Gracias a estos tratamientos la mayoría de las parejas consiguen alcanzar su sueño de tener un bebé. Es muy importante individualizar el tratamiento de acuerdo con los diversos factores pronósticos: edad, tiempo de esterilidad, índice de masa corporal, tipo menstrual, grado de hiperandrogenismo, resistencia a la insulina y otros factores de esterilidad. De modo que cada mujer tendrá un tratamiento diferente en función de dichos criterios.

Antes de comenzar cualquier tipo de tratamiento será recomendable que la mujer pierda peso si su índice de masa corporal es superior a 28. Esto es necesario para restablecer la ovulación y favorecer el embarazo, así como aconsejable para prevenir los efectos a largo plazo asociados al SOP. Por tanto, es fundamental seguir una dieta adecuada y realizar ejercicio físico regularmente.

La primera opción de tratamiento es el citrato de clomifeno, que se administra a dosis de entre 50 y 100 mg, como máximo durante seis meses. Sin embargo, hay mujeres que pueden presentar resistencias a dicho medicamento, por lo que se induce la ovulación con gonadotrofinas como tratamiento de segunda línea. Otra opción será la fecundación in vitro, que se realiza cuando fracasan los tratamientos descritos anteriormente, salvo que existan otros factores de esterilidad que la indiquen.

Es importante tener en cuenta que en casos de resistencia a la insulina, se pueden utilizar fármacos específicos como la metformina como tratamiento coadyuvante. Estos medicamentos, que se utilizan ampliamente en el tratamiento de la diabetes del adulto, han demostrado ser también muy eficaces en el tratamiento de las mujeres con SOP y resistencia a la insulina, ya que aumentan la sensibilidad a esta hormona y disminuyen el exceso de andrógenos, consiguiéndose ovulaciones espontáneas, mejores respuestas en los tratamientos de fertilidad y más embarazos normales.

Nicolás Mendoza Ladrón de Guevara,
Isabel María Fernández Quiles,
Montserrat Rueda Sánchez,
María Segura González,
Ana del Carmen Ramos,
Teresa Romero,
María Isabel Urbano,