Ahí va el resto del artículo.

FACTORES INFECCIOSOS:
A pesar de que no hay evidencias de que la infección sea causa de aborto recurrente, varios mecanismos infecciosos pueden explicar abortos esporádicos (pero no recurrentes) incluyendo metabolitos intermedios tóxicos, exotoxinas, endotoxinas o citoquinas. La infección fetal puede también causar la muerte fetal o malformaciones incompatibles con la viabilidad. La infección endometrial crónica puede interferir con la implantación. Finalmente, la amnionitis en el primer trimestre puede también producir la pérdida del embarazo. La brucelosis provoca aborto en las vacas, cabras y ovejas, pero las investigaciones recientes mostraron que la brucelosis humana raramente causa aborto posiblemente debido a la ausencia de eritritol en la placenta humana. La infección genital crónica con Listeria monocytogenes puede llevar al aborto habitual y puede ocurrir en mujeres inmunocomprometidas. La prevalencia global de L monocytogenes es baja, de todas formas, y el screening de rutina no se recomienda. El mycoplasma, ureaplasma y la clamydia pueden producir endometritis y endocervicitis y se hallan más frecuentemente en mujeres con abortos a repetición. Sin embargo, no se estableció una relación directa con la abortadora habitual. La sífilis puede causar aborto en el segundo trimestre y feto muerte pero no produce aborto habitual. La primoinfección por herpes simplex virus (HSV) se ha asociado a aborto espontáneo y el HSV crónico es una posible causa de aborto recurrente.13 El citomegalovirus (CMV) no se asocia con aborto recurrente. La malaria durante el embarazo puede producir aborto espontáneo, feto muerto o bajo peso al nacer. La toxoplasmosis puede afectar la placenta y el feto pero no es un factor significativo en el aborto recurrente excepto en mujeres inmunocomprometidas.13 Las mujeres asintomáticas con HIV no tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo. Las pacientes sintomáticas con HIV tienen un riesgo aumentado principalmente por las infecciones concomitantes.13 En la práctica de rutina no es necesario ahondar en infecciones exóticas; pocas pacientes se beneficiarán de una búsqueda muy extensa de infecciones. Se deben realizar cultivos ante la presencia de datos clínicos que sugieran infección.

FACTORES ALOINMUNES:
Todos los fetos poseen antígenos extraños a la madre y sin embargo, se desarrolla el embarazo sin rechazo. La falta de antígeno leucocitario humano (HLA) en el tejido trofoblástico sugiere que el trofoblasto es inmunológicamente inerte, con un rol protector importante. La modulación activa del sistema inmune materno puede también proteger el desarrollo del embrión. Estudios recientes sugerían que la heterogeneidad en el HLA era importante para la reproducción, pero otras investigaciones no confirmaron que esta heterogeneidad sirva para mantener el embarazo.14 Por lo tanto, la prueba de HLA en las parejas ya no se recomienda más para la evaluación de rutina del aborto recurrente. El bloqueo antigénico por medio de anticuerpos es esencial para un embarazo exitoso. Estos factores pueden ser detectados con tests de reacción linfocitaria mixta pero este estudio ofrece poco a la evaluación de rutina. No hay tests prácticos disponibles para pesquisar elementos embriotóxicos como las citoquinas o factores inmunosupresivos locales deciduales/ trofoblásticos.

Inmunización leucocitaria mixta Anteriormente, se pensaba que el reconocimiento materno alogénico era un requerimiento para la estimulación de la formación del bloqueo de los anticuerpos necesario para mantener el embarazo. Sin embargo, dado que la heterogeneidad del HLA no predice el resultado del embarazo, cualquier beneficio de la inmunoterapia es posible por la inmunomodulación local. Se ha intentado con inmunomodulación de la pareja con los leucocitos y el plasma seminal, infusión trofoblástica de membrana e intravenosa (IV) y globulina inmune. Un metaanálisis de estudios controlados concluyó que la inmunización leucocitaria es de beneficio clínico marginal. Basados en los datos disponibles, sólo 1 de cada 13 pacientes tratadas llegaría a un embarazo con feto vivo.15 La inmunización leucocitaria debe reservarse para casos seleccionados que no tienen otra opción y que comprenden el riesgo, los costos y la tasa de éxito con y sin tratamiento.

DEFECTOS ANATOMICOS UTERINOS:
Hay un aumento en la incidencia de defectos en el desarrollo de los conductos müllerianos (Figura) en mujeres con abortos recurrentes. El útero unicorne es uno de estos defectos aunque muchas de estas pacientes tienen un cuerno rudimentario. La excisión de este cuerno rudimentario está indicada, dado que el riesgo de rotura en caso de embarazo es de alrededor del 90%. El cerclaje cervical profiláctico de rutina en úteros unicornes es controversial. El resultado del embarazo es mejor en los úteros didelfos que en los unicornes siendo la mejor irrigación la aportada por la circulación colateral entre los dos cuernos.

Las pacientes con útero bicorne tienen un 60% de probabilidades de tener un embarazo exitoso pero tienen un alto riesgo de incompetencia cervical. El cerclaje no se recomienda de rutina en estas pacientes pero debería realizarse si en una ecografía transvaginal se encuentra al cuello acortado o dilatado durante el embarazo. Normalmente no se requiere la metroplastia abdominal y debe reservarse para casos muy seleccionados de útero didelfo o bicorne. Un estudio reciente mostró que la tasa de recién nacidos vivos en embarazos posteriores es igual para las pacientes que tuvieron metroplastia que las que no. 16

El útero septado se asocia con resultados obstétricos malos. La falta de aporte sanguíneo, la distorsión de la cavidad y las anomalías cervicales hormonales pueden ser responsables de la elevada pérdida de embarazos. La metroplasia abdominal no es recomendable por tener un alto riesgo de producir adherencias, infertilidad y requerir cesárea. La resección hissteroscópica del septum es una alternativa segura y efectiva.

El sindrome de Asherman es una alteración adquirida caracterizada por adhesiones uterinas que llevan a alteraciones menstruales, infertilidad y posiblemente pérdida de los embarazos. El aborto puede deberse a una mala implantación secundaria a la fibrosis intrauterina y la inflamación endometrial. Más del 88% de las pacientes con sindrome de Asherman han tenido un raspado posaborto o posparto. 17La amenorrea o hipomenorrea están presentes en el 75% de las mujeres en esta condición.17 La histerosalpingografía está indicada en los casos con sospecha pero, el diagnóstico definitivo requiere una histeroscopía. El tratamiento de elección es la adhesiolisis bajo control histeroscópico.

Los miomas son generalmente asintomáticos durante el embarazo pero hay evidencias circunstanciales que sugieren una asociación con un aumento de amenaza de aborto y parto pretérmino.18 El mecanismo de la pérdida del embarazo puede involucrar cambios en la irrigación. El desprendimiento de placenta es también común en los miomas submucosos. La miomectomía histeroscópica puede extirpar miomas submucosos pequeños y miomas nascens.

AFRONTANDO EL ABORTO

La angustia es una reacción común frente a un aborto. Las mujeres pueden experimentar un shock, negación, ansiedad, bronca, culpa y depresión. La duración de esta angustia no dependerá de la duración del embarazo sino de la relación de esa madre con el feto.18 Para mujeres que experimentaron varios abortos, el distrés emocional causado por cada aborto es acumulativo, con mayor depresión, angustia, disforia, infelicidad y una sensación de pérdida de control sobre sus opciones reproductivas. El consejo profesional es uno de los tratamientos más importantes para las mujeres con aborto habitual. Esto significa mantener un lazo de confianza con el médico. Se ha encontrado que el apoyo psicológico junto con el examen médico y ecográfico semanal pueden llevar a un embarazo exitoso en el 85% de las mujeres con historia de aborto recurrente.9 A pesar de que estos trabajos no fueron diseñados apropiadamente ni randomizados, el informe de las pacientes con apoyo psicológico sugiere una disminución en la ansiedad de las mismas. Las parejas deben estar preparadas ante la posibilidad de una pérdida incluso antes de embarazarse. Si se produce un aborto la pareja debe estar informada de las razones posibles de la pérdida y los riesgos de futuros abortos. Es esencial enfatizar que la pareja no es responsable de la pérdida y esta afirmación debe ser repetida en cada visita. Las parejas pueden encontrar un beneficio juntándose con otras parejas o mujeres que experimenten la misma pérdida

CONCLUSIONES

Una actitud médica compasiva es esencial en el trato de pacientes con antecedentes de abortos. La confianza en el médico se establece mediante un diálogo fluido con la pareja. Esta tiene que estar al tanto de que incluso cuando la evaluación clínica y de laboratorio es negativa, tienen un 60% de chance de lograr un embarazo exitoso sin tratamiento. Sin embargo, si el miedo, la frustración y el estrés disminuyen, la función inmunológica y reproductiva van a mejorar. Finalmente, más allá de las probabilidades de éxito, el médico no debe menospreciar el dolor de esa madre y la necesidad de tratamiento que ella requiere.

Traducido por la Dra. Marisa A. Geller.

Quadir Khan, MD, FRCOG, es jefe de residentes de Obstetricia y Ginecología y Donald Heggen, MD, FACOG, es Chairman del departamento de Obstetricia y Ginecología en Blodgett Memorial Hospital en Grand Rapids, MI.
Publicado en The Female Patient — Agosto 1998.