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INMUNOLOGIA DE LA REPRODUCCION PARA EL TRATAMIENTO DE LA PERDIDA RECURRENTE DEL EMBARAZO Y LA INFERTILIDAD.

El propósito de esta información es orientar a los pacientes de inmunología de la reproducción y no sustituír el concepto de su doctor.

INDICACIONES PARA ESTUDIO INMUNOLOGICO:

Las indicaciones son las siguientes:

a) Dos abortos o dos IVF o GIFT fallidos despues de 35 años o tres abortos o fallas    de IVF o GIFT antes de los 35 años.

b) mala producción de oocitos en un ciclo con estimulación (menos de seis oocitos).

c) un anembrionado.

d) infertilidad idiopatica.

e) problemas inmunes previos (ANA positivos, artritis reumatoidea, y/o lupus).

f) embarazos previos con antecedentes de retardo de crecimiento intrauterino.

g) un primer embarazo a término y posteriores abortos.

PRUEBAS INMUNOLOGICAS:

1. DQ ALPHA: Esta prueba mide cuando el DNA de la pareja es muy compatible. De el examen se obtienen dos números de cada uno de los miembros de la pareja. En un embarazo normal el DNA del bebé heredado del padre, le dice al cuerpo de la madre que inicie una respuesta protectora alrededor del embrión en desarrollo. Si el
DNA del padre es muy parecido al de la madre, es muy probable que el embrión creado por ellos sea incapaz de ser reconocido por la madre; por lo tanto se rechaza el embrión ya que no se puede identificar al mismo como un bebé.
Hay dos pruebas diferentes para el DQ, la Alpha y la Betha. En la mayoría de los pacientes es solo estudiado el Alpha. Los futuros padres tienen 2 números (1.1, 1.2, 1.3,1.4,2,3 o 4) cada uno heredado de uno de sus respectivos padres. Se ha observado que mujeres que han perdido sus embarazos son mas compatibles o parecidas en sus números de DQ que mujeres con embarazos a término.

2. DETECCION DE ANTICUERPOS CONTRA LEUCOCITOS PATERNOS.
El problema de compatibilidad de la pareja es indirectamente medido por esta prueba. En esta prueba se mide la capacidad e la madre de reconocer los antígenos paternos. Niveles inferiores a 40% son sugestivos del problema aloinmune y el tratamiento es la linfoterapia o inmunización con leucocitos del esposo (LIT), con la que se pretende incrementar esa respuesta de aceptación al transplante gestacional.

3.INMUNOFENOTIPO. Con esta prueba se miden las principales células del sistema de defensa que participan de manera directa en la aceptación del embarazo. Entre ellas los linfocitos T (CD3), Linfocitos B (CD19 y CD19+5) y las células asesinas naturales o NK (CD56).

4. ENSAYO DE CELULAS NK: Las células NK tienen como función principal atacar las células cancerosas que nuestro organismo produce; en algunos casos la actividad de estas células esta incrementada y ellas malinterpretan los embriones como si fueran células cancerosas, destruyéndolos y evitando que progrese el embarazo. Con este ensayo se mide la actividad de las NK y su capacidad de “matar” los embriones. A su vez con la prueba se obtienen los datos que nos permiten ver la dosis de droga (gamaglobulina) que se requiere para contrarrestar dicha actividad.

5.ANTICUERPOS ANTINUCLEARES. Esta prueba busca la respuesta inmunológica contra los tejidos propios, problemas similares al Lupus o a la Artritis Reumatoidea. Esta prueba puede ser debilmente positiva en pacientes con infertilidad o pérdida recurrente de la gestación.

6.ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS. Los fosfolípidos intervienen en los procesos de implantación, formación y posterior desarrollo placentarios. También participan en los procesos de coagulación. Por lo tanto anticuerpos contra estas moléulas se manifiestan en un daño en la formación de la placenta y en un fenómeno de hipercoagulabilidad que se traduce en una mala circulación y por lo tanto déficit en la nutrición embrionaria.

7.ANTICOAGULANTE LUPICO. Comprende una serie de pruebas de coagulación en las que se pretende buscar un anticuerpo que interfiera con los mecanismos de coagulación y que ocasione sel fenómeno de hipercoagulabilidad.

8.PRUEBAS CUTANEAS PARA HORMONAS (HCG, ESTRADIOL,
PROGESTERONA): Se detectan anticuerpos contra las hormonas esenciales en el embarazo.

LISTA DE EXAMENES

*ANTICOAGULANTE LUPICO
*ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINA Ig G , Ig M O Ig A
*ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS Ig G, Ig M O Ig A
*ANTICUERPOS ANTINUCLEARES
*ANTICUERPOS ANTIDNA
*ANTICUERPOS ANTIHISTONAS
*ANTICUERPOS ANTIHORMONAS (PROGESTERONA, ESTRADIOL, HCG)
*ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS ( TIROGLOBULINA,
MICROSOMALES)
*ANTICUERPOS ANTIPLAQUETAS (ALO-AUTOINMUNE)
*ANTICUERPOS CITOTOXICOS
*ANTICUERPOS BLOQUEADORES . O ANTICUERPOS CONTRA
LEUCOCITOS PATERNOS
*ANTICUERPOS ANTIESPERMATOZOIDES
*HLA DQ ALPHA
*HLA DQ BETHA
*LINFOCITOS CD 4 POR CITOMETRIA DE FLUJO
*LINFOCITOS CD 8 POR CITOMETRIA DE FLUJO
*LINFOCITOS CD 3 (T)
*LINFOCITOS CD 19 (
*LINFOCITOS CD 19+5
*CELULAS CD 56 (NK)
*ENSAYO DE EMBRIOTOXICIDAD DE CELULAS NK
*INMUNOTERAPIA O INMUNIZACION CON LEUCOCITOS

MODO DE ENVIO DE LAS MUESTRAS:
Las muestras deben ser enviadas de la siguiente forma:
PARA ESTUDIO ALO Y AUTOINMUNE:
Tubo seco para sacar suero de la paciente
Plasma citratado: 0.5 cc de citrato de sodio mas 4.5
cc de sangre de la paciente.
Colocarlas en un vaso con hielo.
2 Tubos VACUTAINER TAPA VERDE de 10 cc cada uno de
sangre del esposo.
Colocarla sin refrigerar.

PROGRAMA DE INMUNOLOGIA EN BIOMEDICINA REPRODUCTIVA: INMUNOTERAPIA
El exito de la terapia depende del claro entendimiento del problema y de la colaboración de la pareja. Es importante que se sigan las recomendaciones médicas y se comunique cualquier reacción adversa o antecedentes de alergias.
Algunas pacientes se preocupan por estar tomando drogas durante el embarazo. Las medicaciones y sus dosis han sido cuidadosamente seleccionadas para minimizar los riesgos y los efectos colaterales de las mismas.
A medida que el embarazo progrese sus pruebas sanguíneas o controles indicaran cambios en la medicación, reajuste o suspensión de la droga. Estos cambios le serán informados por su médico en el momento adecuado.

ASPIRINA
La aspirina es un agente antiinflamatorio y antiplaquetario. La dosis recomendada es de 100 mgr, lo que equivale a una aspirina para niños diaria.
Como todas las medicaciones, puede causar reacciones alérgicas y sus síntomas pueden incluir dermatitis, rinitis, broncoespasmo y hasta anafilaxis. Pacientes con historia de problemas asmáticos y pólipos nasales tienen mayor riesgo de tener reacciones alérgicas.
Los efectos colaterales son infrecuentes pero incluyen nauseas, esofagitis, gastritis, anorexia y sangrado gastrointestinal y urinario.
Altas dosis de aspirina afectan los mecanismos de coagulación, afectar la función renal materna incrementando la mortalidad perinatal, retardo de crecimiento intrauterino y defectos congénitos. La aspirina en bajas dosis no se asocia con estos riesgos.
Controles de laboratorio deben ser realizados durante la administración de la droga. Se incluyen, cuadro hemático, pruebas de coagulación y el control de anticuerpos antifosfolípidos.
La frecuencia de dichos controles será determinada por el médico tratante.

HEPARINA
La heparina es un anticoagulante que generalmente es utilizada a una dosis de 5000 U dos veces al dia.
Las reacciones alérgicas son muy raras e incluyen escalofríos, fiebre , dermatitis, asma y shock anafilactico.
La heparina es un diluyente sanguíneo, lo que aumenta la susceptibilidad al sangrado (nasal, tracto gastrointestinal, vejiga, etc).
Cuando la droga es administrada por largos periodos de tiempo (15000 U por mas de seis meses) se asocia con osteoporosis y fracturas espontáneas . Aunque en nuestro protocolo se utilizan dosis bajas, se recomienda suplemento de calcio. El ejercicio y la exposición a la luz solar también ayudan a prevenir la osteoporosis.
La heparina utilizada durante el embarazo ha sido asociada en un 13 -22% de parto pretérmino.
Se requieren controles de laboratorio, pruebas de coagulación y recuento de plaquetas periodicamente. La monitorización de los anticuerpos antifosfolipidos debe realizarse de acuerdo al criterio del médico.

PREDNISONA
La Prednisonaes un corticoide. La dosis indicada es de 5 a 10 mgr dos veces al día. La droga debe ser ajustada dependiendo de los exámenes de control.
La alergia es rara , de hecho es una droga utilizada para el tratamiento de las mismas. Las posibles reacciones adversas incluyen desbalanse de electrolitos, hiperglicemia o diabetes gestacional y osteoporosis; susceptibilidad a infecciones, ulcera peptica y cambios en el comportamiento (nerviosismo, irritabilidad).
Debe utilizarse con precaución en pacientes con hipertensión, falla cardiaca, colitis ulcerativa, herpes ocular y otros. La osteoporosis puede controlarse con suplemento de calcio.
Hay muchos estudios que revisan el uso de prednisona durante el embarazo y sus efectos en el feto. El feto parece estar protegido por tres mecanismos: las enzimas placentarias degradan la droga inactivandola, la prednisona en la circulación materna se transforma en una molecula grande que dificilmente atraviesa la placenta y el hígado fetal no es capaz de activar la droga hasta finales del segundo trimestre.
Las pruebas de laboratorio para controlar la droga incluyen, cuadro hematico, química sanguínea, electrolitos y anticuerpos antinucleares.

GAMAGLOBULINA ENDOVENOSA
Es una preparación de anticuerpos derivado de humanos. En algunos pacientes, la terapia convencional debe ser suplementada con esta droga. Las pacientes en riesgo de desarrollar retardo de crecimiento intrauterino, oligohidramnios, toxemia, reacciones adversas a los corticoides son los principales candidatos.
El tratamiento es de 25 gm dosis via endovenosa. El numero de dosis requeridas dependerán de los resultados del ensayo de toxicidad de las células asesinas naturales o NK y el inmunofenotipo.
La droga está contraindicada en pacientes alérgicas a las inmunoglobulinas o pacientes con deficiencias de Ig A.
Los efectos colaterales incluyen fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, nauseas. Moderado eritema en el sitio de la infusión ha sido reportado.

LINFOTERAPIA
LIT es una preparación purificada de glóbulos blancos del esposo, es administrada subcutaneamente. Ya que es un producto sanguíneo, se requiere que la sangre del esposo sea estudiada para los agentes infecciosos sida, hepatitis y sifilis. Pacientes con factor Rh negativo deben recibir en las primeras 48 horas después de la inyección el antiD o Rhesuman para prevenir cualquier sensibilización.
La mayoría de mujeres experimentan enrojecimiento y prurito en el sitio de la inmunización. Se debe notificar algun cambio inesperado.
La efectividad del tratamiento se monitoriza con la cuantificación de anticuerpos contra leucocitos paternos (anticuerpos bloqueadores) .

PROTOCOLO DE MANEJO PACIENTES CON PATOLOGIA
ALO-AUTOINMUNE CATEGORIA 1 36.6%
ANTICUERPOS BLOQUEADORES NEGATIVOS
AUTOINMUNIDAD NEGATIVA
CELULAS NK NORMALES

TRATAMIENTO:

LINFOTERAPIA ANTES Y DESPUES DEL EMBARAZO. ASA, PROGESTERONA
EN EMBARAZO. SE RECOMIENDA CONTROL DE APL AL INICIO
DEL MISMO
EXITO DEL TRATAMIENTO: CON LIT: 83%
SIN LIT: 25%

CATEGORIA 2 22.0%
ACS BLOQUEADORES NEGATIVOS
AUTOINMUNIDAD POSITIVA
ACS APL POSITIVOS
ANA NEGATIVOS
CELULAS NK NORMALES

TRATAMIENTO:

LINFOTERAPIA ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO, ASA 8,
HEPARINA ,PROGESTERONA. INICIAR ASA Y HEPARINA EN EL
CICLO DE CONCEPCION. CONTROLES DE APL MENSUAL , RTO DE PLAQUETAS Y PTT.
EXITO DEL TRATAMIENTO: LIT,ASA Y HEPARINA:80%
SIN TTO: 11%

CATEGORIA 3 22.0%
ACS. BLOQUEADORES NEGATIVOS
AUTOINMUNIDAD POSITIVA
ANA: POSITIVA
APL: POSITIVA
CELULAS NK NORMALES

TRATAMIENTO:

LINFOTERAPIA ANTES Y DESPUES DEL EMBARAZO ,ASA,
HEPARINA, PREDNISONA, PROGESTERONA. INCIAR ASA,
HEPARINA Y PREDNISONA EL CICLO DE LA CONCEPCION.
CONTROLES MENSUALES DE ANA, APL, RTO PLAQUETAS Y PTT.
EXITO DEL TRATAMIENTO: LIT,ASA,HEPARINA,PREDNISONA:
74%
SIN TTO: 11%

CATEGORIA 49.7%
ACS.BLOQUEADORES: NEGATIVOS
AUTOINMUNIDAD POSITIVA
ANA: POSITIVO
APL: NEGATIVO
CELULAS NK NORMALES

TRATAMIENTO:
LINFOTERAPIA ANTES Y DURANTE EL EMBARAZO, ASA ,
PREDNISONA , PROGESTERONA EN EL CICLO DE LA
CONCEPCION.
CONTROL DE APL AL INICIO DEL EMBARAZO, CONTROL DE ANA PARA EVALUAR LA TERAPIA.
EXITO DE LA TERAPIA: LIT, ASA, PREDNISONA: 73.0%
SIN TTO: 11.0%

CATEGORIA 59.7%
ACS.BLOQUEADORES NEGATIVOS
AUTOINMUNIDAD POSITIVA
APL O ANA POSITIVO
CELULAS NK AUMENTADAS

TRATAMIENTO:

LINFOTERAPIA ANTES Y DURANTE LA GESTACION, INICIAR ASA, HEPARINA EN EL CICLO DE LA CONCEPCION. IVIG POR
DEFINIR.
CONTROLES DE APL O ANA DURANTE LA GESTACION, ENSAYO DE NK 2 SEMANAS DESPUES DE LA ADMINISTRACION DE LA
GAMAGLOBULINA Y CONTROL AL INICIO DEL EMBARAZO.
EXITO DE LA TERAPIA: LIT, ASA, HEPARINA, IVIG: 86.3%
SIN TTO: 13.7%

Los medicamentos mencionados y sus dosis deben ser establecidos para cada caso en particular por el médico tratante.