Conocer por qué unos embriones implantan y otros no constituye uno de los retos de la medicina reproductiva. El íntimo conocimiento de los aspectos fisiológicos de este proceso es importante para diseñar estrategias que permitan aumentar las posibilidades de embarazo.
Sólo un tercio de los ciclos considerados fértiles acaban en embarazo. La causa de esta baja tasa de éxito se debe a diversos factores como un ambiente uterino inapropiado, ya que debe existir un ambiente hormonal propicio (estradiol y progesterona), una mala calidad embrionaria, una baja receptividad del endometrio materno y un defectuoso diálogo entre ambos (embrión-endometrio).
La tasa de gestación clínica por ciclo menstrual en parejas consideradas fértiles que mantienen relaciones de forma regular y sin anticonceptivos es del 25-30 %.
Esta tasa es relativamente baja en comparación con otras especies animales, aunque es acumulativa, es decir, va aumentando mes a mes llegando a alcanzar un 80% después de 10 meses. Sin embargo, disminuye con el aumento de la edad de la mujer. Hace años, el tratamiento de la implantación estaba limitado a la utilización de protocolos de soporte de la fase lútea mediante la administración de progesterona y hCG (gonadotropina coriónica humana)
Contacto previo con el endiometrio
Actualmente, diversos estudios básicos y clínicos sobre este tema han permitido conocer el papel que desempeñan en la implantación las diferentes poblaciones celulares del útero y el rol de algunas moléculas como las citocinas o citoquinas, integrinas, moléculas de adhesión y factores de crecimiento.
Existen evidencias de que las citoquinas y los factores de crecimiento juegan un papel importante como mediadores locales de las acciones de las hormonas esteroideas sobre el endometrio, con el objetivo de prepararlo para la implantación.
Se cree que señales procedentes del embrión preimplantatorio podrían inducir la producción de citoquinas por el endometrio que, a su vez y mediante la unión a receptores específicos de membrana, activarían la expresión de moléculas de adhesión como las integrinas, encargadas de mediar la adhesión del blastocisto al endometrio.
Biológicamente, se trata de un proceso complejo donde un embrión en estadio de blastocisto se fija al endometrio receptivo de la madre. Debe existir una total sincronía entre embrión y endometrio.
¿Cuándo ocurre la implantación?
La implantación tiene lugar en el tercio medio de la cara posterior del útero y sucede durante un periodo de tiempo concreto donde ese diálogo entre el embrión y la madre es posible.
Este momento se denomina ventana de implantación y va desde el día 20 del ciclo hasta el 24 (alrededor del día 6-7 después de la fecundación). La ventana de implantación es el período en el cual el endometrio es receptivo al embrión y por ello permite la adhesión del blastocisto.
En un ciclo menstrual estándar de 28 días, donde la ovulación ocurre generalmente el día 14 del ciclo, la ventana de implantación comienza aproximadamente el día 10 del ciclo y tiene una duración de unos 5 días.
El cambio de endometrio no receptivo a receptivo sólo ocurre si existe el ambiente hormonal adecuado y si el blastocisto expresa las moléculas adecuadas para inducirlo (selectinas, citoquinas, etc.).
Fases de la implantación
La implantación consta de cuatro fases:
- Fase de precontacto: los días 5-8 del desarrollo embrionario el blastocisto toma posición sobre el tejido endometrial. Permanece inmóvil y se orienta con el polo embrionario hacia el endometrio para permitir más adelante la adecuada formación de la placenta.
- Fase de aposición: el blastocisto busca el lugar de implantación, un lugar para adherirse orientando su masa celular interna en el polo en el que el trofoectodermo se va a adherir al epitelio endometrial. Aquí juegan un importante papel los llamados pinópodos (proyecciones citoplasmáticas de las células epiteliales endometriales), ya que ayudan al blastocisto a entrar en contacto con el epitelio endometrial. Esta comprobado que estos pinópodos son claros marcadores morfológicos de la receptividad endometrial y sólo aparecen durante la ventana de implantación, desapareciendo alrededor del día 24 del ciclo.
- Fase de adhesión: el blastocisto se adhiere al epitelio endometrial, queda pegado. Esto sucede 6-7 días tras la fecundación, teniendo ya el blastocisto un diámetro de 300-400 µm. En todo este proceso, las citoquinas juegan un papel muy importante, más concretamente las quimiocinas o quimoquinas.
- Fase de invasión: el blastocisto (más concretamente el trofoblasto embrionario) invade el estroma endometrial, rompe la membrana basal y penetra en los vasos sanguíneos maternos. Las células trofoblásticas desplazan, disocian y sustituyen a las células epiteliales, continuando por invadir la membrana basal y el estroma subyacente.
Aunque a simple vista puede parecer sencillo que un blastocisto se implante en el endometrio materno, este proceso es de gran complejidad y todavía no se conoce por completo.
Dentro de la fecundación in vitro, la implantación es uno de los momentos más delicados y decisivos para conseguir el embarazo y que, al no poder controlar externamente, depende de las circunstancias que rodeen a la paciente como la calidad embrionaria, la receptividad endometrial, el momento de la transferencia y una total sincronía entre todos estos factores.
