Biopsia testicular

La infertilidad masculina representa el 40% de los casos de esterilidad que acuden a un centro de reproducción asistida como URE Centro Gutenberg. Y, de estos casos, un 15% presentan una azoospermia.

La azoospermia es una alteración del semen que se caracteriza por la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado. Esta ausencia puede deberse a que los testículos no los secreten (azoospermia secretora), o a que los produzcan pero no puedan salir debido a una obstrucción (azoospermia obstructiva).

En este artículo queremos contarte cómo diagnosticamos uno u otro tipo de azoospermia en las clínicas de reproducción asistida, y qué tratamientos existen para lograr el embarazo y evitar este problema de infertilidad masculina.

Azoospermia obstructiva

La azoospermia obstructiva es la ausencia de espermatozoides en el semen debido a un defecto en los túbulos seminíferos o conductos deferentes, lo que impide su salida al exterior en el eyaculado.

En este tipo de azoospermia la función o producción del testículo es normal. Esto es característico de enfermedades como la fibrosis quística, en procesos infecciosos de los conductos espermáticos y en la post quirúrgica, como en el caso de la vasectomía (esterilización quirúrgica masculina).

Azoospermia secretora

La azoospermia secretora es la más grave, puesto que implica un defecto en el proceso de formación de las células espermáticas (espermatogénesis). Este tipo de azoospermia es la más común, representando el 70% de los casos de azoospermia.

Puede ser congénita (desde el nacimiento), o adquirida en un momento determinado de la vida (traumatismo testicular, desequilibrios hormonales, enfermedades como la paperas y meningitis, radioterapia y quimioterapia, consumo de medicamentos o drogas, etc.).

Además, en la azoospermia secretora la ausencia de producción de espermatozoides por el testículo puede ser total y absoluta, o parcial o focal.

Diagnóstico de la azoospermia

Ante la ausencia total de espermatozoides en un seminograma, se recomienda repetir el estudio seminal para confirmar el diagnóstico. Ambas pruebas deben estar separadas al menos por una semana.

 Al seminograma debe acompañarle una historia clínica completa del paciente: antecedentes familiares y personales, uso de medicación actual, consumo de drogas, etc. También se realizarán estudios de hormonas en sangre, estudios genéticos (cariotipo, deleción del cromosoma Y, fibrosis quística…) y un examen físico genital. Todo ello, generalmente, suele orientar la posible causa de la azoospermia.

Sin embargo, para tener el diagnóstico definitivo muchas veces es necesario realizar una biopsia testicular. Esto tendrá como objetivo no solo saber la causa de la azoospermia, sino también, si se obtienen espermatozoides, la congelación de estos para su posterior utilización en una fecundación in vitro.

Tratamiento de la azoospermia

Ante una azoospermia obstructiva, el tratamiento para conseguir el embarazo es una fecundación in vitro con ICSI. En este caso los espermatozoides necesarios se obtienen mediante una biopsia testicular.

En el caso de la azoospermia secretora el tratamiento dependerá de su naturaleza, habiendo dos alternativas:

En la azoospermia secretora absoluta el único tratamiento posible para ser padre sería recurrir a espermatozoides de banco de semen de donante.
Una azoospermia adquirida al haber padecido infecciones, o debido a medicación/drogas, etc., puede ser tratada para recuperar la espermatogénesis o formación de espermatozoides, llegando incluso a conseguir el embarazo de forma natural.

La biopsia testicular ante una azoospermia

La biopsia testicular, al igual que la punción ovárica, se realiza en el quirófano y generalmente bajo sedación. Esta intervención tiene una duración de entre 15 y 20 minutos aproximadamente, y la realiza el urólogo o el especialista en reproducción.

Al realizar la biopsia testicular el médico practica una pequeña incisión en escroto y testículo, de unos dos centímetros aproximadamente, y extrae una pequeña muestra de tejido testicular. Esta muestra es la que el biólogo analiza, para evaluar la presencia de espermatozoides.

Si se encuentran espermatozoides, estos se utilizarán en fresco en un tratamiento de fecundación in vitro, o serán crio preservados en un banco de semen para su posterior uso en un tratamiento de reproducción. Generalmente, también se envía una muestra a estudio de anatomía patológica, que ayudará a objetivar el diagnóstico.

Después de la biopsia testicular es necesario un periodo de recuperación y observación de unas dos horas, tras las cuales el paciente es dado de alta.

Como en toda intervención quirúrgica, la biopsia testicular no está exenta de riesgos, pero son muy contralodos y de muy baja incidencia.

El análisis del ADN liberado en la sangre y el semen  permitirá detectar anomalías de los espermatozoides, no detectables mediante métodos convencionales, según un trabajo publicado un grupo franco-español de investigadores y médicos en el último número de la revista Journal of Gynecology and Women´s Health.

Según doctor Jan Tesarik, uno de los autores del trabajo y el director de la Clínica MARGen de Granada, “la localización normal del ADN, la molécula portadora de la información genética necesaria para el funcionamiento normal de cada célula del organismo, es en el núcleo celular y  su liberación excesiva esta provocada principalmente por el sufrimiento y la muerte de diferentes tipos de células”.

Actualmente existen métodos que ayudan a determinar el origen celular del ADN libre y, así, esclarecer el origen de la patología. Sin embargo, en el caso del ADN proveniente de la línea de producción de los espermatozoides no es sólo una cuestión cuantitativa. A lo largo de la formación de los espermatozoides a partir de sus células precursoras se producen importantes cambios en determinados genes: evolución epigenética. Estos procesos no alteran la propia secuencia de los genes, pero añaden factores, no hereditarios, que determinan en que medida  el gen será activo o reprimido en diferentes tipos de células.

En cada espermatozoide, el conjunto de estos fenómenos es importante para que el embrión pueda desarrollarse normalmente. “Las anomalías de la impronta genética – señala el doctor Tesarik- generalmente no impiden la fecundación, pero causan fallos de implantación, abortos espontáneos o anomalías de los niños nacidos. El análisis de la impronta en el ADN libre proveniente de los testículos nos dará información sobre eventuales riesgos de este tipo”.

El fenómeno de la liberación del ADN de las células y su aparición en una forma soluble en fluidos corporales puede ser causado por diferentes mecanismos, y actualmente sirve para evaluar la evolución de diferentes enfermedades, sobre todo el cáncer, el infarto de miocardio  y varios desordenes inmunes.

Fecundación sin espermatozoides

El tratamiento en los casos de la azoospermia -ausencia de espermatozoides en el semen- obstructiva es relativamente fácil, ya que espermatozoides normales se pueden recuperar quirúrgicamente de los testículos y utilizar para fecundar los óvulos mediante una microinyección (ICSI).

Sin embargo, otras veces la de azoospermia se debe a una producción defectuosa de los espermatozoides en los testículos. En estos casos, según el doctor Tesarik, “el análisis del ADN libre aislado del semen de los hombres con azoospermia es un método no invasivo, en comparación con la biopsia testicular, que puede ser útil para predecir la capacidad de las espermátidas redondas de formar embriones normales y evaluar eventuales efectos de diferentes tipos de tratamientos realizados para mejorar su desarrollo”.

Los factores que causan criptorquidia son:

• hormonales: déficit de ciertas hormonas durante el embarazo o los primeros meses tras el nacimiento.
• alteraciones anatómicas: las más comunes, consisten en anomalías en los tejidos que participan en el descenso testicular.
• causas genéticas: síndrome de Klinefelter (varones con un cromosoma X de más), cromosoma Y más largo de lo normal, y otras alteraciones genéticas. Actualmente también se habla de factores ambientales durante la vida fetal relacionados con esta patología (enfermedades de la madre durante el embarazo, agentes químicos, etc.)

La temperatura es un factor importante en la función testicular y el hecho de no haber descendido supone un perjuicio para el testículo, ya que está expuesto a temperaturas más altas que las que tendría estando en el escroto.

Existen varias vías de tratamiento:

Tratamiento quirúrgico: es a día de hoy el método más eficaz y consiste en la reubicación del testículo en el escroto. Si al año del nacimiento el testículo no ha descendido existe un alto riesgo de que las células que darán lugar a espermatozoides degeneren por lo que se recomienda realizar la cirugía antes de los 18 meses de edad y siempre antes de los 5 años. Desgraciadamente seguimos encontrando criptorquidias no tratadas en edades superiores.
Tratamiento hormonal: sólo indicado en un reducido número de casos.

En la mayoría de los casos la criptorquidia es unilateral (un solo testículo no descendido) y las repercusiones en cuanto a fertilidad son menores que en la criptorquidia bilateral (ninguno de los testículos descendidos). En esta última frecuentemente encontramos alteraciones graves de la calidad seminal que llegan incluso a la ausencia de espermatozoides en el eyaculado (azoospermia).

Afortunadamente hoy en día existen técnicas que nos permiten obtener espermatozoides y llevar a cabo una Fecundación in Vitro. La recuperación se realiza mediante la recogida de una pequeña cantidad de tejido por una punción en el testículo bajo anestesia local y aspiración con aguja fina (PAAF) o mediante una biopsia testicular, en la que se obtienen fragmentos de testículo.

Además de estar asociada a problemas de fertilidad se sabe que la criptorquidia no corregida está también relacionada con una mayor incidencia de cáncer testicular, por lo que un correcto diagnóstico y tratamiento son cruciales.

Mª Carmen Tió, bióloga del Instituto Bernabeu